La grossesse au cours du Lupus et/ou du Syndrome des Antiphospholipides

La survenue d’une grossesse chez une patiente ayant un lupus systémique et/ou un syndrome des antiphospholipides doit idéalement être programmée et doit bénéficier d’une surveillance particulière

A. CONSULTATION PRE-CONCEPTIONNELLE

La grossesse est préparée au cours d’une consultation pré-conceptionnelle. Cette consultation permet d’évaluer et de prendre en charge 4 points essentiels pour que la grossesse se déroule dans de bonnes conditions :

1 Concernant le lupus lui-même

Celui-ci doit être le plus calme possible, puisque l’existence d’un lupus actif est associée notamment à une augmentation de la prématurité. Il est donc habituellement recommandé de ne démarrer la grossesse qu’à distance d’une poussée lupique sévère (notamment rénale) et lorsque le lupus est calme depuis 6 à 12 mois.

La grossesse peut augmenter l’activité du lupus, mais il s’agit de poussées en général modérées. Le traitement doit donc permettre de contrôler le lupus tout en étant compatible avec un bon déroulement de la grossesse.

Les traitements suivants peuvent être utilisés sans problème  au cours de la grossesse : l’hydroxychloroquine-Plaquénil, les corticoïdes et l’imurel si un traitement immunosupresseur est nécessaire. La corticothérapie (Cortancyl ou Solupred) ne doit idéalement pas dépasser 10 mg par jour compte-tenu du risque de prématurité associée aux doses plus élevées.

Une surveillance régulière est indispensable pour vérifier l’absence d’apparition ou d’aggravation des manifestations du lupus qui seraient alors une indication à renforcer le traitement. La patiente doit pouvoir contacter son médecin en cas d’apparition de nouvelles manifestations.

2. Une biologie ou un syndrome des antiphospholipides

Cela doit systématiquement être recherché chez toute patiente lupique. En effet, ces anticorps (anti phospholipides, anti-cardiolipine, anticoagulant circulant) entrainent notamment des risques de fausse couche spontanée, de mort fœtale et de pré-éclampsie (hypertension artérielle en cours de grossesse avec albumine dans les urines). Ces complications sont en grande partie évitables avec un traitement et leurs conséquences peuvent être limitées par une surveillance adaptée. Le traitement repose sur l’aspirine à dose antiagrégante (habituellement 100 mg) et sur les HBPM (héparine de bas poids moléculaire comme par exemple le LOVENOX qui se fait en sous-cutané). Ces traitements peuvent être donnés pendant la grossesse. La prescription d’HBPM et la dose utilisée sont décidées en fonction des antécédents de chaque patiente.

3. Présence d’anticorps anti-SSA ou anti-SSB 

Les enfants des femmes ayant un anticorps anti-SSA/Ro, ou anti-SSB/La, peuvent développer un « lupus érythémateux néonatal ». Notons que ces enfants n’ont pas de lupus eux-mêmes, et que le terme de lupus néonatal est un mauvais terme. Ce syndrome peut se manifester essentiellement par une atteinte cutanée qui disparait en quelques mois et/ou par un bloc auriculo-ventriculaire congénital (BAV) survenant sur un cœur normal par ailleurs. Il s’agit d’un problème de transmission au niveau du « circuit électrique » du cœur du bébé qui se traduit par un ralentissement de la fréquence cardiaque du bébé. Ce BAV survient dans 1 ou 2 % des cas, généralement entre 16 et 26 SA* (3,5 à 5,5 mois de grossesse).

Si une patiente à cet anticorps et même si le risque est très faible (99% de chance que rien ne se passe), il faut mettre en place une surveillance du rythme cardiaque fœtal tous les 15 jours entre 16 et 26 SA. En effet, la découverte d’un BAVc justifie alors une prise en charge très spécialisée avec mise en route d’un traitement particulier. Dans ce cadre, un observatoire est institué dans notre service et les renseignements adaptés sont disponibles.

4. Concernant les médicaments

Certains d’entre eux sont contre-indiqués pendant la grossesse :

-          l’utilisation de tous les AINS (anti inflammatoire non stéroïdiens comme le Feldene, le Nifluril, le Ponstyl, le Voltarène), y compris l’aspirine à des doses ≥ 500mg/j, est déconseillée au cours de la grossesse et est formellement contre-indiquée à partir de 24 SA (5 mois de grossesse). Ceci dit, comme nous l’avons vu, l’aspirine à faible dose (100 mg/j) peut être donnée sans problème.

-          les AVK (antivitamine K ou anticoagulants oraux comme par exemple le previscan, le sintrom, la coumadine)  doivent être interrompus et remplacés par des HBPM dès que la grossesse est connue (et normalement avant 6 SA).

-          Les biphosphonates (Fosamax et Actonel notamment) sont à éviter.

-          De nombreux immunosuppresseurs sont contre-indiqués au cours de la grossesse : mycophénolate mofétil (Cellcept®), cyclophosphamide-(Endoxan®), Methotrexate. Si un immunosuppresseurs est nécessaire, on préférera donc arrêter ces traitements avant la grossesse et les remplacer par de l’azathioprine-Imurel® par exemple.

-          inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (sartans) sont contre-indiqués aux 2° et 3° trimestres de la grossesse. Lors de la consultation préconceptionnelle, il est donc souhaitable de changer ces traitements.

Enfin, cette visite préconceptionnelle est l’occasion

-          de s’assurer que la patiente est immunisée contre la rubéole et sinon de la vacciner (si le vaccin n’est pas contre-indiqué) et de s’assurer qu’elle est vaccinée contre la grippe (notamment H1N1).

-          de s’assurer qu’elle reçoit des folates (spéciafoldine) comme pour toute femme souhaitant être enceinte.

-          De la rassurer sur le risque que son enfant ait un lupus lui-même (le risque étant faible et de toute façon dans un délai lointain puisque le lupus touche rarement les enfants).

Cas particuliers : Les procédures d’induction de l’ovulation, de procréation médicalement assistée (FIV notamment) comportent des risques particuliers mais ne sont plus contre-indiquées. Elles justifient une prise en charge très spécialisée.

B. SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

Lorsqu’une grossesse est obtenue, la surveillance multidisciplinaire, c'est-à-dire avec le médecin interniste ou le rhumatologue et avec l’obstétricien et l’anesthésiste va rechercher des signes d’évolutivité du lupus et/ou une complication des antiphospholipides notamment. Elle comprend donc un examen clinique complet et une prise de sang tous les mois, voire plus souvent en fin de grossesse. Dans certains cas, des échographies avec doppler sont réalisées de façon répétée, en plus des  3 échographies habituellement réalisées au cours d’une grossesse sans risque particulier (3 échographies sont proposées à toutes les femmes enceintes aux alentours de 12 SA ; 22 SA et 32 SA).

C. ACCOUCHEMENT

Il est généralement programmé vers 38 SA et une anesthésie péridurale est le plus souvent réalisable si la patiente le souhaite.

Notons que la surveillance doit être maintenue après l’accouchement car des poussées lupiques peuvent survenir dans les mois suivant l’accouchement et qu’il y a souvent un risque de phlébite qui doit être prévenu par la mise sous HBPM dans les 6 semaines après l’accouchement.

D. ALLAITEMENT MATERNEL

Celui-ci est généralement possible, notamment si la mère est traitée par Plaquénil, par corticoïdes à dose habituelle, par aspirine 100 mg ou par HBPM.

* Au cours de la grossesse, par convention, les médecins parlent tous de semaines d’aménorrhée (SA) ou de mois de grossesse. Les semaines d’aménorrhée correspondent au nombre de semaines depuis la date des dernières règles. La fécondation, c'est-à-dire le début de la grossesse survient généralement 14 jours après le début des règles. Il y a donc un décalage de 2 semaines entre les mois de grossesse et les SA. Par exemple, la première échographie se fait habituellement à 12 SA, ce qui correspond à 10 « semaines de grossesse », c'est-à-dire environ 2 mois et demi de grossesse.